#동맥경화증 #고지혈증 치료
동맥 경화증이 있으세요? 2019년 고지혈증 치료 가이드라인이 변경되었습니다!
2018년 한국인의 사망원인 통계자료(출처:통계청)한국의 최근 통계자료를 보면 심근경색, 뇌졸중, 뇌출혈과 같은 심혈관 질환과 뇌혈관 질환이 5대 사망원인에 포함되는 중요한 질환입니다. 그리고 심뇌 혈관 질환의 가장 큰 원인은 고지혈증과 동맥 경화증입니다. 고지혈증 치료제를 복용하세요?
출처 : 2018년 이상 지질혈증 치료지침 지금까지의 고지혈증 치료기준은 수반되는 질환의 유무와 고혈압, 흡연과 같은 위험인자를 확인하고 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 스타틴계 약제를 시작해야하는지를 결정하였습니다. 협심증과 같은 관상동맥 질환이나 뇌졸중, 뇌허혈 발작, 말초동맥 질환이 있으면 초고위험군으로 분류하고, 경동맥 협착, 복부동맥류, 당뇨병이 있으면 고위험군으로 분류했습니다.
출처 : 2018년 이상 지질혈증 치료지침 심근경색과 같이 사망과 직접적으로 관련된 심각한 질환을 경험하신 분은 초고위험군으로 분류하여 LDL 콜레스테롤 수치가 70 미만이 되도록 약제를 변경하여 용량을 조절하여 치료하여야 합니다. 혈관이 다시 막혀 심장마비를 겪지 않으려면 적어도 LDL 콜레스테롤이 70 미만은 되어야 한다는 것입니다. 당뇨병인 분은 고위험군에서 LDL 콜레스테롤 수치가 100 미만이 되도록 고지혈증 약제를 조절해야 합니다.(2016년 고지혈증 치료 가이드라인)
출처 : 2018 지질이상증 치료지침, 그러면 심혈관질환의 주요 위험인자는 어떤 것일까요?
첫째, 남성 45세 이상, 여성 55세 이상의 연령이 있고, 둘째, 관상동맥 질환이 부모 형제 자매 중 남성 55세 미만, 여성 65세 미만에서 발병한 가족력이 있는지 확인해야 하며, 셋째, 고혈압 치료를 받고 있는지, 넷째, 흡연을 하고 있는지, 다섯째, 동맥경화 예방 인자인 HDL 콜레스테롤 수치가 40 미만인지 확인 후 스타틴 시작을 결정합니다.
지금까지는 위의 가이드라인에 따라 동맥경화증과 고지혈증을 치료해 왔습니다.
근데~
2019년 9월 4일에 마친 유럽심장학회에서 고지혈증에 대한 치료 가이드라인이 변경되어 발표되었습니다. 2016년도에 발표된 내용과 비교하여 LDL 치료목표를 더욱 하향조정하고 target 목표에 도달하기 위해 non-statin 약제와 statin을 함께 처방할 것을 적극 권고하였습니다.
2019 ESC / EAS Guidelines fo r the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk ( European Heart Journal 2019 ; 00 : 1 – 78
이번 가이드라인은 2016년 발표된 지 3년 만에 나온 것으로 심혈관 위험 평가의 도구로 비침습적 영상검사(경동맥 초음파와 심장 CT)의 필요성을 강조하며 중성지방 치료를 위해 오메가3 지방산을 권고하였습니다.
또한 75세 이상 고령환자도 스타틴이 유용하다는 점을 추가하여 당뇨병을 포함한 고위험군 치료기준에서 이전 2016년 가이드라인에서 LDL 수치를 낮추도록 권고하였습니다. 전반적으로 고위험군에 대한 적극적인 치료에 대해 이야기를 하고 있는 것입니다.
추가된 내용과 변경된 내용을 자세히 보시면~
- 경동맥 초음파 등의 영상검사는 저위험군과 중등도 위험군으로 분류된 환자들의 심혈관질환 위험도를 정확하게 평가하기 위하여 시행하도록 권고하고 있습니다. 비침습적인 영상검사를 하고, 죽종(플라크)의 발생을 확인하며, LDL의 수치에 관계없이 플라크의 유무에 따라 스타틴 치료를 시작할 수 있습니다.
- 저위험군과 중등도 위험군이면서도 무증상 개인을 위한 심혈관질환 위험도 평가도구로 심장CT 검사 후 칼슘 석회점수(CAC)를 이용할 수 있습니다.
- 2) 지질분석 검사로는 LP(a)(리포프로틴a)검사를 추가하였습니다. LP(a)는 지질의 구성성분으로 동맥경화 예측과 관련이 매우 높은 수치입니다. 따라서 이형 접합성 가족성 고콜레스테롤혈증이 의심되는 경우 평생에 한번은 LP(a)를 측정할 것을 권장하였습니다.(위험도가 높은 경우:LP(a)180초과)
- 3) 스타틴 치료 후에도 중성 지방이 135~499mg/dL인 경우에는 n-3PUFAs(오메가3지방산)를 병용할 것을 권고하고 있습니다.
- 4) 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 1차 예방목표는 초고위험군의 경우 LDL 콜레스테롤을 치료 전 수치와 비교하여 50% 이상 낮추거나 55mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하고 있습니다.
- 5) 고령자의 경우 1차 예방을 위해 스타틴 치료를 권고하고 첫 치료로 스타틴 치료를 받을 수 있도록 강조하였습니다.
- 6) 당뇨병이 있는 초고위험군 환자들은 LDL 콜레스테롤을 치료 전 수치와 비교하여 50% 이상 낮추거나 55mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하고 있으며, 당뇨병이 있는 고위험군 환자들은 LDL 콜레스테롤을 기준선과 비교하여 50% 이상 낮추거나 70mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하고 있습니다.
- 7) 당뇨병이 동반되는 환자의 1차 치료약제는 스타틴인데, 치료목표에 미달하는 경우 에제티미브를 병용하도록 권고하였습니다.
- 8) 급성 관상동맥증후군을 앓고 있는 환자가 최대 용량의 스타틴과 에제티미브를 복용하더라도 LDL 콜레스테롤 수치가 목표에 미달한 경우에는 PCSK9 억제제를 추가할 수 있다고 하였습니다.
초고위험군 중 재발된 심혈관질환의 경우 LDL 콜레스테롤 수치를 40mg/dL로 낮추도록 권고하고 있어 콜레스테롤 치료 목표치가 보다 낮게 조정된 것입니다.
과거에는 노인들에게 일차 예방의 목적으로 스타틴(고지혈증 치료제)을 권장하지 않았으나 간 기능, 신장 기능을 고려하여 약물 간 상호작용을 고려하여 저용량으로 치료를 시작하도록 권고하고 있습니다. 스타틴 치료 후 심혈관질환 예방에 좋은 성과가 있었기 때문입니다.
그럼 스타틴은 어떤 약인가요?
스타틴이라는 약은 간의 콜레스테롤을 만드는 데 필요한 효소인 HMG CoA reductase라는 것을 억제하는 약입니다. 사람마다 HMG CoA reductase의 활성도가 다르기 때문에 생성되는 콜레스테롤의 양이 달라요. 따라서 콜레스테롤 합성이 필요 이상으로 많아지는 분들은 스타틴을 복용하여 콜레스테롤 합성을 줄여야 동맥경화증 진행을 방지할 수 있습니다.
다른 성분의 스타틴을 효능에 따라 high-, moderate-, low intensity statin으로 분류하고 LDL 콜레스테롤을 낮추는 효과를 치료 전과 비교하면 high-intensity statin은 50% 이상, moderate-intensity 보고는 30-49%, low-intensity 보고는 30%, low-int
그리고 스타틴과 에제티미브의 복합제는 LDL 콜레스테롤을 65% 정도 낮출 수 있으며, 고위험군이나 가족성 고콜레스테롤혈증의 경우 LDL 콜레스테롤을 치료목표인 55mg/dL 미만으로 낮출 수 없는 경우에는 PCSK9 inhibitor를 추가하도록 권고하였습니다.
저희 나라에서 처방 가능한 스타틴의 종류와 LDL을 낮추는 효과를 비교한 것입니다.
체내의 콜레스테롤은 20~25%가 음식에서 흡수되는 것이며 75~80%는 간세포에서 새로 만들어지는 것입니다. 따라서 콜레스테롤 수치를 목표치로 낮추려면 저지방식과 같은 식이요법으로 2025%밖에 효과가 없고 경구약인 스타틴을 복용해야 합니다.
2018 지질이상증 치료 가이드라인, 식이요법 경구약 이외에 생기는 고지혈증의 치료방법으로는 부분적이지만 식이요법이 있습니다. 한국지질동맥경화학회의 치료 지침을 읽어보면 총지방 섭취를 총칼로리의 30%를 넘지 않도록 지방의 양을 줄이는 것이 좋습니다.
하지만 TV에서 자주 볼 수 있는 저탄소 음식은 지방 함유량이 70 ~ 75%로 매우 높기 때문에 심장이나 뇌혈관 질환자는 저탄소 식사가 적합하지 않습니다. 만약 체중 조절을 해야 할 분이 계시다면 저탄수화물(저탄수화물, 고단백질) 식사로 식이요법을 시행합니다.
2018 이상 지질 혈증 치료 지침 권장 식품과 주변 식단에서 지방과 탄수화물 함유량을 줄이고 단백질을 증가시키기 위한 작은 노력이 필요합니다.
2018 지질이상증 치료지침 식이요법상의 식이요법은 고지혈증 환자분들에게만 적용되는 것이 아니라 당뇨병 환자분들과 고혈압분들에게도 적용이 가능한 내용입니다.
그럼 동맥경화증을 예방하기 위해 먹어야 하는 고지혈증 치료제(스타틴)는 안전한 약입니까? 평생 먹어야 한다고도 하는데 부작용이 있나요?
Adhyaru BB, etal. Nat Rev C ardiol. 2018;15(12):757-69스타틴은 전뇌졸중의 위험을 16% 낮추고 허혈성 뇌졸중의 위험을 21% 낮출 수 있으며, 심근경색 27%, 관상동맥 질환 관련 사망을 20% 낮출 수 있는 유일한 약제입니다. 부작용도 고려해야 하는 약재입니다.
부작용으로는 간 수치 상승, 근육통, 손발 저림, 소화불량, 횡문근 융해증, 당뇨병의 발병, 인지기능의 저하 등을 들 수 있습니다.
2018 이상지질혈증 치료지침에 따르면 동맥경화증과 심혈관질환의 예방과 치료를 최우선으로 해야 하므로 치료 후 2~3개월 후에 혈액검사를 실시하여 간 기능 등의 이상 소견이 있는지 확인하고 그 후에도 정기검진을 통해 스타틴을 계속 복용해야 합니다.
AST/ALT 수치가 경미한 상승만을 나타냈을 때에는 그대로 치료를 유지하되, 3배 이상 수치가 상승했을 경우에는 약제의 복용을 중단해 주십시오.
근육통 등 근육염 증상을 호소할 경우 CK 수치를 확인하고 10배 이상 수치가 상승하면 약 복용을 중단해 주십시오.
2019. 11. 10 임상순환기학회의 내용 올해 9월이 지나면서 순환기학회, 내분비학회, 내과학회 추계학술대회, 개원 연수강좌 등에서 거듭 전달하고 있는 내용입니다.
간 기능 수치와 CK 수치(근육염 수치)가 약간 올라가도 추적을 관찰하고 스타틴을 계속 복용해야 합니다. 부작용을 항상 고려해야 하는데, 발생률이 매우 낮고 정기검진을 통해 확인하면 바로 대처할 수 있기 때문입니다.
그리고 LDL 콜레스테롤 수치의 치료 목표가 2016년도 가이드라인보다 훨씬 낮아진 것은 고지혈증, 동맥경화증의 치료를 보다 적극적으로 할 필요가 있음을 보여주는 것입니다. LDL 콜레스테롤을 낮게 유지하던 환자군에서 혈관합병증 발생이 낮았다는 결과가 있었기 때문입니다.
자꾸 늘어나는 평균 수명과 노인 인구수를 감안할 때 연구 논문에서 말해 주듯이 심장뇌혈관 질환으로부터 우리를 보호하기 위해서는 LDL 수치를 낮게 유지해야 한다는 결론을 내릴 수 있습니다.
지금까지도 건강 진단 결과를 주의 깊게 확인하여 이전과 LDL 콜레스테롤 수치를 비교해 왔습니다. 그러나 앞으로는 위험인자에 따라 LDL 콜레스테롤 치료의 목표를 더 낮추어 조절하지 않으면 안 됩니다.
여러분 검진시 콜레스테롤 검사가 포함되었는지 확인하시고, 심혈관질환의 위험인자인 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 가족력, 45세 이상의 나이, 당뇨, 낮은 HDL 콜레스테롤 수치 등에 해당한다면 특별한 증상이 없더라도 경동맥 초음파 검사를 받아주시면 혈관질환 예방에 도움이 될 것으로 사료됩니다.
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