금융위원회는 관련 기관이 참영한 보험조사협의회를 개최해 보험사기 방지를 위한 제도 개선안을 논의했고, 최근 부적절한 비급여 과잉진료에 대한 대응방안 등을 논의했다.
주요 내용 구분 주요 내용 제도 개선-사무장병원 운영 등으로 처벌받아 건강보험 급여 환급 미환급자 정보 공유-보험사기 확정판결을 받은 보험설계사 자동등록 취소 등을 추진키로 했으며 과잉진료 대응-보험협회는 백내장수술 등 과잉진료에 대응하기 위한 비급여 관리 강화 등 제도 개선 건의-보험사기의 심각성과 위법성에 대한 사회적 공론화 등을 위해 공동 대응하기로 했다.
보험조사협의회에서 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공보험, 사보험의 재정악화 요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편 사적 의료안전망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 마련하기로 했다.
또 금융당국도 국민의료비 경감이나 실손보 등 사생활 안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 했다.의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자들이 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리 방안을 보건당국과 모색할 계획이라고 밝혔다.
▲백내장 등 과잉진료 관련 대응책=최근 일부 안과병원이 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구해 사회 문제가 되고 있는 부분에 대해서도 논란을 빚었다.
부적절한 보험료 청구가 계속될 경우 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시켜 사생활 안전망 역할을 하는 실손보험의 존립기반을 와해시킬 우려가 있다는 점을 공유했다.
백내장 수술은 33개의 주된 수술 가운데 1위로, 매년 증가율이 가속화하고 있다. 특히 4050대의 경우 폭발적으로 증가했다.금년(21년)의 백내장 관련의 4050대의 청구건은 실손보험 청구건의 약 5060%를 차지하고 있다. 2019년 기준으로 60대 이상이 전체의 77%를 차지했다.
40~50대 백내장 수술건수 비중 구분 실손보험 청구건강보험 – 2019년 기준 21년 5월 21일 40대 11.1% 10.4% 3.97% 50대 44.5% 49.4% 17.7% 합계 55.6% 59.8% 21.7%
또 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고 있으며, 비급여 항목인 시력교정용 다초점 렌즈 비용을 과다 책정해 실손보험금으로 전가하고 있는 상황이다.
최근 보험사들도 자구책으로 공정거래법상 불공정거래 행위로 공정거래위원회에 제소했다.- 부당하게 경쟁 고객을 자신과 거래할 수 있도록 유인하는 행위
백내장 지불 보험금 – 10개 보험회사 – 2018년 2,490억 – 19년 4,225억(전년대비 69.7%↑) – 2020년 6,374억(전년대비 50.8%↑)
백내장 과잉진료의 주요 사례 실손보험이 통원(30만원)과 입원(5,000만원)시 지급 한도가 다른 점을 악용하여 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 실시한 후 고가의 수술비를 실손보험에 전가하기 위해 통원(1일) 치료했는데도 입원한 것처럼 조작하고 있었다.또, 백내장 수술은 포괄수가제의 대상으로, 수술 비용이 100~130만원(환자 부담 20~26만원)이지만, 비급여 항목인 다초점 렌즈 비용을 인상해 수술 비용을 총 500만원 수준으로 책정(외눈 기준)하는 방법으로, 실손 보험에 비용을 전가했다.
백내장 과잉진료 대비 방안과 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업계가 공동 대응해 나가기로 했다.- 법무법인을 선임하여 형사고발 등 대응 다변화 – 수사당국에 보험사기 수사 강화 요청 및 제보 등 수사지원 – 비급여 과잉진료 개선을 위한 정책건의 및 의료단체와의 협업 – 국민에 대한 인식 개선을 위한 유관기관 공동홍보사업 추진 등
관련 협회의 제안 사항 1. 수술 기준 백내장이 없거나 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술 기준 마련 필요 수술 전 세극 등 현미경 검사 등 시행 필수 – LOCS(Lens Opacities Classification System) III 검사상 3~4단계에서만 수술 실시
2. 수술 재료 다초점 렌즈 비용 급여화에 따른 가격 기준 마련 – 가격이 렌즈 제조사에 의해 결정됨에도 불구하고 병원별로 수십 배씩 차이가 발생 – 단, 건강보험 재정 부담을 고려할 경우 우선 본인 부담률 높게 설정
3. 심평원 역할 강화 급여 지급 심사 강화, 심평원을 통한 병원 실태 점검 등 실시