금융위는 유관기관이 참여한 보험조사협의회를 개최해 보험사기 방지를 위한 제도개선 방안을 논의했고, 최근 부적절한 비급여 과잉진료에 대한 대응책 등을 논의했다.
주요내용 구분 주요내용제도 개선-사무장병원 운영 등으로 처벌받고 건강보험 급여를 환급하지 않은 체납자 정보 공유-보험사기 확정판결을 받은 보험설계사의 자동등록 취소 등을 추진하기로 했다.과잉진료대응-보험협회는 백내장 수술 등 과잉진료에 대응하기 위한 비급여 관리 강화 등 제도 개선 건의-보험사기의 심각성과 위법성에 대한 사회적 공론화 등을 위해 공동 대응하기로 했다.
보험조사협의회에서 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공보험, 사보험의 재정악화 요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편 사적 의료안전망인 실손보험의 존립 기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 했다.
또 금융당국도 국민의료비 경감과 실손보험 등 사적 안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 했다.의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자들이 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리방안을 보건당국과 모색할 계획이라고 밝혔다.
백내장 등 과잉진료 관련 대응방안 최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구해 사회문제화된 부분에 대해서도 논의했다.
부적절한 보험금 청구 지속 시 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시켜 사적 안전망 역할을 하는 실손보험의 존립 기반을 와해시킬 수 있다는 우려를 공유했다.
백내장 수술은 33대 주요 수술 중 1위로 매년 증가율이 가속화되고 있다. 특히 40~50대의 경우 폭발적으로 증가했다.올해(2021년) 백내장 관련 40~50대 청구건은 실손보험 청구건의 약 50~60%를 차지했다. 2019년 기준 60대 이상이 전체의 77%를 차지했다.
40~50대 백내장 수술 건수 비중 구분 실손보험 청구 건강보험 -19년 기준 21년 5월 21년 6월 40대 11.1% 10.4% 3.97% 50대 44.5% 49.4% 17.7% 합계 55.6% 59.8% 21.7%
또 일부 안과병원에서 진료비 일부 환불을 조건으로 실손보험 가입 환자를 유인하고 있고, 비급여 항목인 시력교정용 다초점 렌즈 비용을 과도하게 책정해 실손보험금으로 전가하고 있는 상황이다.
최근 보험사들도 자구책으로 공정거래법상 불공정거래행위로 공정거래위원회에 제소한 바 있다.- 부당하게 경쟁 고객을 자신과 거래하게 하는 행위
백내장지급보험금-10보험사-2018년2,490억-2019년4,225억(전년대비69.7%↑)-2020년6,374억(전년대비50.8%↑)
백내장 과잉진료 주요 사례 실손보험이 통원(30만원)과 입원(5,000만원) 시 지급한도가 다른 점을 악용해 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행한 뒤 고가의 수술비를 실손보험에 전가하기 위해 통원(1일) 치료했음에도 입원한 것처럼 조작했다.또 백내장 수술은 포괄수가제 대상으로 수술비용이 20~26만원(환자부담 100~130만원)이지만 비급여 항목인 다초점 렌즈 비용을 인상해 총 수술비용을 500만원 수준으로 책정(외눈 기준)하는 방식으로 실손보험에 비용을 전가했다.
백내장 과잉진료 대응책의 비급여 항목 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업계가 공동 대응해 나가기로 했다.- 법무법인 선임, 형사고발 등 대응 다변화-수사당국에 보험사기 수사 강화 요청 및 제보 등 수사 지원-비급여 과잉진료 개선을 위한 정책 건의 및 의료단체와의 협업-대국민 인식 개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등
관련 협회 건의사항 1. 수술기준 백내장이 없거나 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술기준 마련 필요 – 수술전 세극등 현미경 검사 등의 실시 필수 – LOCS(Lens Opacities Classification System) III 검사상 3~4단계에서만 수술 실시
2.수술재료 다초점 렌즈비용 급여화를 통한 가격기준 마련 -가격이 렌즈제조사에 따라 결정됨에도 불구하고 병원별로 수십배씩 차이 발생 -단, 건강보험 재정부담을 고려할 경우 먼저 자기부담률 높게 설정
3. 심평원 역할강화 급여지급심사 강화하고 심평원 통한 병원실태점검 등 시행