안녕하세요, 정형외과 전문의의 ‘성형외과 이야기’입니다.
오늘은 NSAID 사용에 대해 알아보도록 하겠습니다.
한국이 고령화 사회에 진입하면서 기대수명이 거의 100세 가까이 되었습니다.
2023년에는 우리나라 인구 중 5명 중 1명은 65세 이상 고령자라고 합니다.
이렇게 고령화 사회가 되면서 어쩔 수 없이 따라가는 것이 퇴행성 질환입니다.
정형외과에서는 관절염, 척추관협착증, 골다공증 같은 질환 환자가 굉장히 많이 증가하는 거죠.
우리나라의 경우는 그런 질환에 대해서 NSAID를 바로 사용합니다.
사실 미국의 경우 acetaminophen을 먼저 권장하고 있지만 저가 의료와 공공 의료가 확대되고 있는 한국의 경우는 약값이 싸기 때문에 특별한 신장 기능이나 간 기능에 문제가 없는 한 NSAID를 바로 사용하고 있습니다.
대부분의 선생님들이 NSAID와 관련된 부작용에 대해 잘 알고 계시지만 어느 정도 심각한지는 잘 모를 수 있습니다.
개인적인 생각인데 환자분들이 정형외과에서 NSAID 처방을 받아서 먹고 부작용이 생기면 내과에 가서 치료를 받기 때문에 정형외과 선생님들이 체감하지 못할 수도 있을 것 같습니다.
하지만 NSAID 부작용과 NSAID로 인한 사망은 생각보다 높습니다.
Ref.N Engl J Med 1999; 340:1888-1899
정확한 통계는 없지만 이전 NEJM에서 발표한 자료에 따르면 NSAID toxicity로 인한 사망이 AIDS, leukemia에 의한 사망에 가까운 수준임을 알 수 있습니다.
NSAID의 부작용은 여러분이 아시다시피 COX-1, 2를 모두 억제해서 위 점막을 보호하고 혈소판 응집을 억제하는 것입니다.
그렇기 때문에 그러한 합병증으로 위궤양과 같은 GI 문제와 CV 문제를 일으킵니다.
그래서 최근에는 selectiveCox-2 inhibitor가 개발되면서 celecoxib의 사용이 많이 늘었지만 사실 이 약도 완벽하지 않은 상황입니다.
NSAID에서 가장 심한 것은 GI 문제입니다.
논문에 따르면 OA나 RA에서 NSAID를 복용하는 환자의 약 15~20%의 환자에게서 ulcer가 발생한다고 하니까 10명 중에 2명이면 굉장히 많다고 할 수 있습니다.
특히 정형외과 의사 입장에서는 관절염이나 다른 증상이 약을 먹고 좋아졌는지에 대해 관심은 높지만 위가 아프지 않은지에 대해서는 간과하는 경향이 없지 않기 때문에 좀 더 경각심을 가지고 (시간이 없어도) 진료를 할 필요가 있습니다.
NSAID 사용 후 위궤양이 발생한 사진입니다.Ref. The American Journal of Gastroenterology. (1998, Nov), 93 (11): 2037-2046
특히 고령의 환자분들, 장기간 NSAID를 사용하시는 분들이 잘 할 수 있기 때문에 그런 분들은 특히 조심하셔야 합니다.
아래 표에 나와 있듯이 GI 문제가 발생한 OA 환자 중 80%는 NSAID 장기간 사용으로 발생하게 되어 있습니다.
Ref.J Korean Med Sci 2011;26:561-567
이렇게 롱텀으로 사용하는 경우가 문제가 됩니다.
OA, spinalstenosis 등 근본적으로 약으로 완치되기 어려운 퇴행성 질환의 경우는 좋아졌다 나빠졌다를 반복하는 것입니다.
그래서 NSAID를 어쩔 수 없이 오래 사용할 수밖에 없는데요.그런 경우에는 어떻게 써야 할까요?
관절염 때문에 10, 20년은 약을 먹어야 할까요?
그럴 수는 없어요.
개인적인 견해인데 질병의 경과에 따라 acute나 subacutephase에는 shortterm에 강하게 약을 사용하고 chronicphase에는 다른 약으로 대체하거나 아니면 단순히 observation을 하면서 운동치료나 다른 conservativetreatment를 하면서 지켜보는 것이 좋습니다. 그러다가 또 통증이 발생하면 그때 가서 NSAID를 start하면 됩니다.
60세 이상의 고령 환자에게 장기간 NSAID 사용은 위험하다고 생각합니다. 최대한 shortterm에서 사용하는게 좋을것 같아요.
NSAID를 사용할 경우 GI 문제를 예방하기 위해 H2-blocker와 PPI를 사용할 수 있지만 PPI가 효과적인 면에서 더 좋기 때문에 PPI를 선호하게 됩니다.
또한 NSAID는 혈소판에서의 thromboxane(prothrombotic)과 혈관 내벽세포의 Prostaglandin(anti-thrombotic)의 균형을 막는다고 알려져 있습니다.
따라서 NSAID에 대한 장기간 사용이 심부전, 고혈압, 심근경색 등을 유발할 수 있음을 의미합니다.
또한 selective cox-2 inhibitor가 COX-2를 억제하여 COX-1을 더욱 촉진시키고, 그에 따라 plateletaggregation을 더욱 촉진하는 작용이 있습니다.
실제로 초기에 나온 slective COX-2 inhibitor 중에 Myocardial infaction이나 stroke 부작용으로 퇴출된 약도 있었습니다.
BMJ 2011;342:c7086 Naproxen과 같은 NSAID 계열은 CV는 괜찮은데 GI 문제가 있고 반면에 selective COX-2 inhibitor의 경우 GI 문제는 적은 반면 CV 문제가 있습니다.
Ref. THIMOTHY D. WARNER Proc. Natl. Acad Sci USA96 (1999)
BMJ 논문에서 보시는 바와 같이 CVrisk는 Naproxen이 가장 적은 것으로 되어 있습니다.
BMJ 2011;342:c7086에서 celecoxib의 경우는 CVrisk는 어떻습니까?
Celecoxib은 daily 200mg까지는 Naproxen과 다르지 않게 되어 있습니다. 즉, daily 200mg까지는 괜찮습니다.
“Highrisk CV 환자라도 lowdose ecelecomxib은 사용 가능할 것이다”
라고 생각하시면 될 것 같습니다.
그러나!! CV 위험인자가 있는 환자에게 NSAID를 장기간 사용해야 하는 경우에는 그래도 Naproxen+PPI 사용을 권고하고 있습니다.
CVriskfactor에는 고혈압, 고지혈증, 협심증, 부종, 최근 관상동맥우회로 이식술 과거력, 심근경색 또는 뇌혈관질환 과거력 등이 있습니다.
참고로 내과 선생님들, 특히 심장내과 선생님들은 CVrisk가 있는 환자들에게 celexiblow dose로 사용하는 것도 굉장히 싫어했어요.^^
scarpignato et al.BMC medicine 2015; 13:55 정리를 해보면 이렇게 됩니다.
JKorean Orthop Assoc 2020; 55:9-28NoGI, CVrisk:AnyNSAID HighGIrisk:celexib HighCVrisk:Naproxen+PPI(lowdoselexib 가능.But 장기간 사용은 피하자) HighGI, CVrisk: 가능한 NSAID 처방은 피하면서 꼭 사용해야 한다면 Naproxen+PPI
NSAID를 사용할 수 없는 환자에게는 무엇을 써야 하는가.Acetaminophen, opioid 계열, 바르는 NSAID(겔형) 등이 있습니다.
대표적으로 현재 많이 처방되고 있는 울트라 세트(Acetaminophen+tramadol)가 대표적이라고 할 수 있습니다.
낮은 위장관 독성과 혈압, 신장 기능에 미치는 영향이 미미하고 심근경색 발병률을 높이거나 아스피린의 항혈소판 효과에 미치는 영향 등도 보고되지 않아 안전하게 사용할 수 있습니다.
다만 통증 조절 효과는 있지만 염증을 조절하는 효과는 없으므로 통증 조절 목적으로 사용하십시오.그 다음은 진료 현장에서 궁금한 내용에 대해 알아보도록 하겠습니다.
NSAID 2종 투여 시 삭감되는가?2종 투여 시 삭감될 수 있습니다.
NSAID 2종 투여가 인정되는 경우는 ‘중등도 이상의 통증으로 단독 투여로 통증 조절이 불가능한 경우’로 생각됩니다.
따라서 처방 시 특정내역에 ‘중등도 이상의 통증으로부터 약제(1품목) 단독투여로 통증조절이 불가능한 경우’로 기재해 주시면 안전할 것으로 생각됩니다.
심평원에서 장기병용투여건은 환자의 병력, 상태 등 진료내역을 고려해 사례별로 인정하고 있습니다.
NSAID+PPI 병용 중에 GI 증상이 나타나면 어떻게 합니까?
속쓰림, 소화불량 등의 증상이 있는 경우 증상에 따라 위장관운동개선제(mosapride 가스모틴, levosulpiride) 방어인자 증강제(rebamipide 무코스타) 제산제(almagate 아르마겔, 아르마게이트)를 병용하여 사용합니다.
PPI 사용 중 H2-blocker의 경우 병용 시 절감되므로 두 가지 병용은 피하십시오.
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