악성 분류, TIRADS 갑상선 결절 초음파

발췌문헌: 1) 대한영상의학회지 2020; 81:530, 2) Int J Thyoroidol 2016; 9:59.

갑상샘결절은 매우 흔한 질환으로 결절의 10% 안팎이 갑상샘암이라는 사실에 임상적 의의가 있다. 2000년대에 들어와, 고해상도 초음파 기기가 널리 사용되어 전세계적으로 갑상선암, 그 중에서도 갑상선 미세 유두상암(thyrioid micropapillary carcinoma)의 빈도가 빠른 속도로 증가했다.

갑상샘미세유두상암은 크기가 1cm 이하인 유두상암종을 의미하나 수술 없이 추적관찰만 하던 연구에서 진행비율이 낮았던 것으로 발표돼 갑상샘암의 생물학적 특성 때문인 것으로 해석되고 있다. 이 때문에 여러 진료지침에서 갑상선암 선별검사는 일률적으로 권고하고 있지는 않다.

갑상선 결절 진단의 주된 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 크기가 1cm 이상인 결절은 암 위험도가 있으나 초음파 소견에 따라 그 위험도에 차이가 있어 조직검사 실시 여부의 기준이 되고 있다.

▶ 갑상선 결절 초음파 진단

갑상선 결절 의심 환자에서 초음파 진단의 역할은 1) 결절 유무 확인 2) 암 위험도 판정 3) 결절의 생검 필요성 판정 4) 수술 전 침범 범위 결정 5 ) 경부 전이 림프절 침범 확인 및 림프절 생검 필요성 결정으로 요약된다.

갑상선 결절의 암 위험도는 여러 학회에서 제시한 초음파 분류 체계 및 thyroid imaging reporting and data system(TIRADS)을 기반으로 하며 국내의 경우 Korean TIADS(K-TIRADS)에 따라 암 위험도를 분류하여 생검의 필요성을 판단한다.

갑상선암의 수술 전 초음파 검사에서는 종양의 상태와 림프절 침범 등의 병기를 예측하여 적절한 치료가 이루어지도록 하여야 한다. 4cm가 넘는 큰 갑상선암 또는 육안적(gross)으로 갑상선 외 침범이 있는 경우 고위험군에 해당하며 갑상선 전 절제와 방사성 요오드 치료가 필요하다.

갑상샘암이 피막에 미세 침범했을 경우 중등도 위험군으로 분류하고, 수술 방법은 절반 갑상샘 절제술 또는 전갑상샘 절제술을 하며, 동위원소 치료 여부는 수술 후 병리학적 진단을 참고해 판단한다.

작은(minor) 갑상선 외 침윤 초음파 소견이라는 것은 전방 피막의 경계에 위치한 고에코 선이 종양에 의해 침범되어 소실된 경우, 후방 피막은 종양이 피막에 접촉한 부위가 결절 주위의 25% 이상이거나 육안적 갑상선 외 침범 소견은 없지만 피막 밖으로 침윤 소견을 보이는 경우이다.

AJCC 8판 기준으로 초음파로 진단 가능한 육안적 갑상샘 이외의 침범은 띠근(strap muscle) 침범(T3b)과 기도 또는 되감기 후두신경(recurrent laryngeal nerve) 침범(T4a)이 대상이다. 띠줄기의 육안적 침범은 종양이 갑상선 전방피막 전쪽으로 돌출하고 인접한 띠줄기와 경계를 알 수 없을 때 의심할 수 있다.

기도 침범은 종양이 기도와 안쪽에 둔각 형태로 부착됐을 때 의심할 수 있으며, 돼돌이 후두신경 침범은 종양이 기관 식도구(groove)에 근접한 갑상선 뒤쪽에 위치하면서 주변 장기와 종양 사이에 정상 갑상선이 소실될 경우 의심할 수 있다.

갑상샘암 환자로 초음파 검사로 2mm 이하의 미세 전이 림프절을 진단하는 것은 불가능하지만 이런 미세 전이 림프절은 임상적으로 수술 결정에 중요하지 않다. 그러므로 초음파 검사는 수술 결정에 중요한 큰 전림프절(cN1)을 발견하는 것이 목적이다.

미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinoma)은 과거 대부분 수술로 치료했으나 최근에는 미세유두암의 예후나 위험도를 고려하여 선별적으로 수술하는 것이 원칙이며 국내외 주요 학계에서는 수술보다는 적극적 감시(active surveillance)를 권고하고 있다.

미세갑상선암이라는 1cm보다 작은 미세갑상선유두상암을 대상으로 하며, 여포암, 수지르암, 조분화암, 미분화암도 1cm 미만의 크기가 있지만 이들 암은 작아도 예후가 나쁘기 때문에 보통 미세암이라고 부르지 않는다.

고위험 미세갑상선암은 크기와 관계없이 수술이 권고되며 여기에는 1)원격 또는 림프절 전이, 2)기도 또는 돼돌이 후두신경의 침범이 의심되거나 의심되는 증상 3)생검에서 전형적 유두암이 아닌 예후가 나쁜 갑상선암 4)암의 의심결절이 추적검사에서 커지거나 전이가 의심되는 림프절이 새로 발생한 경우 등이 포함된다.

이러한 판단은 원격 전이를 제외하고는 대부분 초음파 검사를 통해 이루어지기 때문에 정확한 초음파 진단이 수술 결정에 매우 중요하다.

▶ K-TIRADS의 이해 및 적용

갑상선 결절 초음파 암의 위험도 평가체계는 많은 국내외 학회에서 제안하여 국제적으로 통일된 TIRADS 개발이 진행되고 있다. 국내에서도 대한갑상샘학회 진료지침서에서 초음파의 유형에 근거해 갑상샘결절의 암 위험도를 분류한 예측 시스템으로 K-TIRADS를 적용할 것을 권고하고 있다.

K-TIRADS는 갑상선 결절의 1) 내부 성분, 2) 에코, 3) 암 의심 소견(① 미세석회화 ② 침상 경계 혹은 미세방 엽양 경계, ③ 비편행 방향성)을 기준으로 높은 의심(K-TIRADS 5), 중간 의심(K-TIRADS 1), K-TIRADS 4), 낮은 의심(K-TIRADS 3)

※Korean thyroid imaging reporting and data system(K-TIRADS)의 범주 초음파 소견 악성 위험도 생검 필요한 최소 크기 † 5, High suspicionSolid hypoechoic nodule with any of 3 suspicious US features*>60%≥ 1 cm4, Intermediate suspicion1)Solid hypoechoic nodule without any of 3 suspicious US features*or2)Partially cystic or isohyperechoic nodule with any of 3 suspicious US features*15~30%≥ 1 cm3, Low suspicionPartially cystic or isohyperechoic nodule without any of 3 suspicious US features * 3 ~ 15 % ≥ 1 . 5 cm2 , Benign 1 ) Spongiform 2 ) Partially cystic nodule with comet tail artefact 3 ) Pure cyst < 3 % < 1 %

Not applicable ‡ 1No thyroid noduleModified from Shin et al . Korean J Radiol 2016 ; 17 : 370 .

• 悪性 が 疑われる 超 音波 所見 3 つ : 1 ) Microcalcification 、 2 ) non – parallel orientation ( taller – than – wide ) 、 3 ) spiculated / microlobulated margin .
• 생검필요최소의 크기(biopsy size threshold) : 단 림프절 전이 의심 갑상선 외 육안적 종양 침범 의심 원격 전이 등 불량 예후 인자가 있는 경우에는 크기와 초음파 소견에 관계없이 조직검사 적응증이 된다. 0.5cm 이상이거나 악성 가능성이 높은 1cm 이하의 결절(subcentimeter nodule)은 능동감시(active surveillance) 또는 수술을 결정하기 위하여 선택적으로 조직검사를 할 수 있다.
• ® TIRADS 2 양성 결절은 조직검사가 통상 권고되는 것이 아니며, 점진적으로 성장하거나 압박증세를 유발하는 2cm 이상 결절과 소작법 치료 전에만 선택적으로 시행된다.
• K-TIRADS에 의거한 초음파진단에 있어서 유의사항은 다음과 같다. 첫째, 3가지 암 의심 소견이 모호한 경우가 더러 있는데 이런 경우에는 불필요한 생검을 방지하기 위해 없는 것으로 간주할 것을 권고해 이것이 진단 예측도를 높이는 데 도움이 된다.
• 둘째, 미세석회화(microcalcification)는 결절의 고형성분 내에 위치한 1mm이하의 점상 고에코로 정의되며(punctate echogenic foci), 낭의 내부나 벽 또는 경계에 위치한 경우는 미세석회화에 해당하지 않는다. 셋째, 부분낭포성 결절(K-TIRADS2)은 결절 내에 뚜렷한 낭포성 변화가 있는 경우에만 해당된다.
• 넷째, 혜성미 인공음영(artefact)을 수반하는 높은 에코의 점이 낭성 성분 내부에 있는 경우 양성 결절로 분류되지만, 고형 성분 내부 혹은 낭성 부위의 벽에 위치한 경우에는 갑상선 유두암에서도 나타날 수 있으므로 양성 결절로 분류되지 않는다.
• 그러나 낭종 성분 내부 또는 벽에 위치한 혜성 꼬리의 인공 음영을 수반하지 않는 높은 에코의 점은 양성 결절에서 발견되지만 양성 결절에 특이한 소견이 아니기 때문에 결절의 암 위험 분류 기준에 포함되지 않는다.
• 다섯째, 심한 석회화에 의한 후음향 음영(acoustic shadowing) 때문에 결절 내부 에코 및 초음파 특성을 평가할 수 없는 경우가 드물게 있는데, 이러한 경우 거의 결절 내부에 존재하는 거대 석회화에 의해 발생하며 암 위험도를 고려하면 K-TIRADS에서 중간의심결절(K-TIRADS4)로 분류된다.

▶요약

초음파검사는 갑상선 결절을 확인하기 위한 1차 검사로 주된 진단 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 결절의 최종 확정은 조직검사에 의하지만 조직검사 여부는 K-TIRADS 초음파 분류를 이용해 결정한다.

일반적으로 중등도 이상(높은 의심, 중간 의심) 악성 의심 소견을 보이는 K-TIRADS 45의 갑상샘 결절은 크기가 1cm 이상일 때 조직검사를 하고 악성 가능성이 낮은(낮은 의심) K-TIRADS 3 결절은 1.5cm 이상일 때 조직검사를 고려한다.

K-TIRADS5는 고형 저 에코 결절이 악성 의심 소견(미세 석회화, 비평행 방향성 혹은 전후가 긴 형태, 침상 혹은 소엽성 경계) 중 하나라도 보이는 경우이다. K-TIRADS 4는 고형 저 에코 결절이지.

발췌문헌: 1) 대한영상의학회지 2020; 81:530, 2) Int J Thyoroidol 2016; 9:59.

갑상샘결절은 매우 흔한 질환으로 결절의 10% 안팎이 갑상샘암이라는 사실에 임상적 의의가 있다. 2000년대에 들어와, 고해상도 초음파 기기가 널리 사용되어 전세계적으로 갑상선암, 그 중에서도 갑상선 미세 유두상암(thyrioid micropapillary carcinoma)의 빈도가 빠른 속도로 증가했다.

갑상샘미세유두상암은 크기가 1cm 이하인 유두상암종을 의미하나 수술 없이 추적관찰만 하던 연구에서 진행비율이 낮았던 것으로 발표돼 갑상샘암의 생물학적 특성 때문인 것으로 해석되고 있다. 이 때문에 여러 진료지침에서 갑상선암 선별검사는 일률적으로 권고하고 있지는 않다.

갑상선 결절 진단의 주된 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 크기가 1cm 이상인 결절은 암 위험도가 있으나 초음파 소견에 따라 그 위험도에 차이가 있어 조직검사 실시 여부의 기준이 되고 있다.

▶ 갑상선 결절 초음파 진단

갑상선 결절 의심 환자에서 초음파 진단의 역할은 1) 결절 유무 확인 2) 암 위험도 판정 3) 결절의 생검 필요성 판정 4) 수술 전 침범 범위 결정 5 ) 경부 전이 림프절 침범 확인 및 림프절 생검 필요성 결정으로 요약된다.

갑상선 결절의 암 위험도는 여러 학회에서 제시한 초음파 분류 체계 및 thyroid imaging reporting and data system(TIRADS)을 기반으로 하며 국내의 경우 Korean TIADS(K-TIRADS)에 따라 암 위험도를 분류하여 생검의 필요성을 판단한다.

갑상선암의 수술 전 초음파 검사에서는 종양의 상태와 림프절 침범 등의 병기를 예측하여 적절한 치료가 이루어지도록 하여야 한다. 4cm가 넘는 큰 갑상선암 또는 육안적(gross)으로 갑상선 외 침범이 있는 경우 고위험군에 해당하며 갑상선 전 절제와 방사성 요오드 치료가 필요하다.

갑상샘암이 피막에 미세 침범했을 경우 중등도 위험군으로 분류하고, 수술 방법은 절반 갑상샘 절제술 또는 전갑상샘 절제술을 하며, 동위원소 치료 여부는 수술 후 병리학적 진단을 참고해 판단한다.

작은(minor) 갑상선 외 침윤 초음파 소견이라는 것은 전방 피막의 경계에 위치한 고에코 선이 종양에 의해 침범되어 소실된 경우, 후방 피막은 종양이 피막에 접촉한 부위가 결절 주위의 25% 이상이거나 육안적 갑상선 외 침범 소견은 없지만 피막 밖으로 침윤 소견을 보이는 경우이다.

AJCC 8판 기준으로 초음파로 진단 가능한 육안적 갑상샘 이외의 침범은 띠근(strap muscle) 침범(T3b)과 기도 또는 되감기 후두신경(recurrent laryngeal nerve) 침범(T4a)이 대상이다. 띠줄기의 육안적 침범은 종양이 갑상선 전방피막 전쪽으로 돌출하고 인접한 띠줄기와 경계를 알 수 없을 때 의심할 수 있다.

기도 침범은 종양이 기도와 안쪽에 둔각 형태로 부착됐을 때 의심할 수 있으며, 돼돌이 후두신경 침범은 종양이 기관 식도구(groove)에 근접한 갑상선 뒤쪽에 위치하면서 주변 장기와 종양 사이에 정상 갑상선이 소실될 경우 의심할 수 있다.

갑상샘암 환자로 초음파 검사로 2mm 이하의 미세 전이 림프절을 진단하는 것은 불가능하지만 이런 미세 전이 림프절은 임상적으로 수술 결정에 중요하지 않다. 그러므로 초음파 검사는 수술 결정에 중요한 큰 전림프절(cN1)을 발견하는 것이 목적이다.

미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinoma)은 과거 대부분 수술로 치료했으나 최근에는 미세유두암의 예후나 위험도를 고려하여 선별적으로 수술하는 것이 원칙이며 국내외 주요 학계에서는 수술보다는 적극적 감시(active surveillance)를 권고하고 있다.

미세갑상선암이라는 1cm보다 작은 미세갑상선유두상암을 대상으로 하며, 여포암, 수지르암, 조분화암, 미분화암도 1cm 미만의 크기가 있지만 이들 암은 작아도 예후가 나쁘기 때문에 보통 미세암이라고 부르지 않는다.

고위험 미세갑상선암은 크기와 관계없이 수술이 권고되며 여기에는 1)원격 또는 림프절 전이, 2)기도 또는 돼돌이 후두신경의 침범이 의심되거나 의심되는 증상 3)생검에서 전형적 유두암이 아닌 예후가 나쁜 갑상선암 4)암의 의심결절이 추적검사에서 커지거나 전이가 의심되는 림프절이 새로 발생한 경우 등이 포함된다.

이러한 판단은 원격 전이를 제외하고는 대부분 초음파 검사를 통해 이루어지기 때문에 정확한 초음파 진단이 수술 결정에 매우 중요하다.

▶ K-TIRADS의 이해 및 적용

갑상선 결절 초음파 암의 위험도 평가체계는 많은 국내외 학회에서 제안하여 국제적으로 통일된 TIRADS 개발이 진행되고 있다. 국내에서도 대한갑상샘학회 진료지침서에서 초음파의 유형에 근거해 갑상샘결절의 암 위험도를 분류한 예측 시스템으로 K-TIRADS를 적용할 것을 권고하고 있다.

K-TIRADS는 갑상선 결절의 1) 내부 성분, 2) 에코, 3) 암 의심 소견(① 미세석회화 ② 침상 경계 혹은 미세방 엽양 경계, ③ 비편행 방향성)을 기준으로 높은 의심(K-TIRADS 5), 중간 의심(K-TIRADS 1), K-TIRADS 4), 낮은 의심(K-TIRADS 3)

※Korean thyroid imaging reporting and data system(K-TIRADS)의 범주 초음파 소견 악성 위험도 생검 필요한 최소 크기 † 5, High suspicionSolid hypoechoic nodule with any of 3 suspicious US features*>60%≥ 1 cm4, Intermediate suspicion1)Solid hypoechoic nodule without any of 3 suspicious US features*or2)Partially cystic or isohyperechoic nodule with any of 3 suspicious US features*15~30%≥ 1 cm3, Low suspicionPartially cystic or isohyperechoic nodule without any of 3 suspicious US features * 3 ~ 15 % ≥ 1 . 5 cm2 , Benign 1 ) Spongiform 2 ) Partially cystic nodule with comet tail artefact 3 ) Pure cyst < 3 % < 1 %

Not applicable ‡ 1No thyroid noduleModified from Shin et al . Korean J Radiol 2016 ; 17 : 370 .

• 悪性 が 疑われる 超 音波 所見 3 つ : 1 ) Microcalcification 、 2 ) non – parallel orientation ( taller – than – wide ) 、 3 ) spiculated / microlobulated margin .
• 생검필요최소의 크기(biopsy size threshold) : 단 림프절 전이 의심 갑상선 외 육안적 종양 침범 의심 원격 전이 등 불량 예후 인자가 있는 경우에는 크기와 초음파 소견에 관계없이 조직검사 적응증이 된다. 0.5cm 이상이거나 악성 가능성이 높은 1cm 이하의 결절(subcentimeter nodule)은 능동감시(active surveillance) 또는 수술을 결정하기 위하여 선택적으로 조직검사를 할 수 있다.
• ® TIRADS 2 양성 결절은 조직검사가 통상 권고되는 것이 아니며, 점진적으로 성장하거나 압박증세를 유발하는 2cm 이상 결절과 소작법 치료 전에만 선택적으로 시행된다.
• K-TIRADS에 의거한 초음파진단에 있어서 유의사항은 다음과 같다. 첫째, 3가지 암 의심 소견이 모호한 경우가 더러 있는데 이런 경우에는 불필요한 생검을 방지하기 위해 없는 것으로 간주할 것을 권고해 이것이 진단 예측도를 높이는 데 도움이 된다.
• 둘째, 미세석회화(microcalcification)는 결절의 고형성분 내에 위치한 1mm이하의 점상 고에코로 정의되며(punctate echogenic foci), 낭의 내부나 벽 또는 경계에 위치한 경우는 미세석회화에 해당하지 않는다. 셋째, 부분낭포성 결절(K-TIRADS2)은 결절 내에 뚜렷한 낭포성 변화가 있는 경우에만 해당된다.
• 넷째, 혜성미 인공음영(artefact)을 수반하는 높은 에코의 점이 낭성 성분 내부에 있는 경우 양성 결절로 분류되지만, 고형 성분 내부 혹은 낭성 부위의 벽에 위치한 경우에는 갑상선 유두암에서도 나타날 수 있으므로 양성 결절로 분류되지 않는다.
• 그러나 낭종 성분 내부 또는 벽에 위치한 혜성 꼬리의 인공 음영을 수반하지 않는 높은 에코의 점은 양성 결절에서 발견되지만 양성 결절에 특이한 소견이 아니기 때문에 결절의 암 위험 분류 기준에 포함되지 않는다.
• 다섯째, 심한 석회화에 의한 후음향 음영(acoustic shadowing) 때문에 결절 내부 에코 및 초음파 특성을 평가할 수 없는 경우가 드물게 있는데, 이러한 경우 거의 결절 내부에 존재하는 거대 석회화에 의해 발생하며 암 위험도를 고려하면 K-TIRADS에서 중간의심결절(K-TIRADS4)로 분류된다.

▶요약

초음파검사는 갑상선 결절을 확인하기 위한 1차 검사로 주된 진단 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 결절의 최종 확정은 조직검사에 의하지만 조직검사 여부는 K-TIRADS 초음파 분류를 이용해 결정한다.

일반적으로 중등도 이상(높은 의심, 중간 의심) 악성 의심 소견을 보이는 K-TIRADS 45의 갑상샘 결절은 크기가 1cm 이상일 때 조직검사를 하고 악성 가능성이 낮은(낮은 의심) K-TIRADS 3 결절은 1.5cm 이상일 때 조직검사를 고려한다.

K-TIRADS5는 고형 저 에코 결절이 악성 의심 소견(미세 석회화, 비평행 방향성 혹은 전후가 긴 형태, 침상 혹은 소엽성 경계) 중 하나라도 보이는 경우이다. K-TIRADS 4는 고형 저 에코 결절이지.