선량손해사정사무소 대표 박경배입니다 오늘은 갑상선 림프절 전이암(C77)의 지급 기준과 사례에 대해 알려드리겠습니다.
보험설계사뿐만 아니라 주변에 일반 암 진단비가 지급될 가능성이 있는지 여부를 문의하시는 분들이 많습니다.
참고해 주십시오, 청구 방법이 난해하거나 의문이 있으시면 문의해 주시기 바랍니다.
약관규정 원전부위 기준 조항 한국 표준질병사 분류 지침에 따라 C77~C80 (불명확한, 2차성 및 상세불명부위 악성 신생물)의 경우, 1차성 악성 신생물(암)이 확인될 경우 원전부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.
갑상선(소액)이 림프절(일반)로 전이되어 갑상선 림프절 전이(C77)의 진단을 받은 경우, 림프절 전이의 원전 부위(최초 발생한 부위)는 갑상선이기 때문에 림프절에 대한 일반암 진단비는 면책되며 갑상선암(소액)을 기준으로 보험금을 지급한다는 규정입니다.
상기 조항이 삽입된 이유 2011년 4월 1일 약관 개정
- 2011년 4월 이전 계약의 경우, 전이된 악성 신생물의 경우 소액암으로 지불할 것인지 일반암으로 지불할 것인지에 대해 적용할 근거가 없었습니다.
- 2) 2011년 4월 개정된 약관에서 주계약 또는 암 진단 특약에서 ‘원전부위기준 조항’이 삽입되어 전이암의 경우 원발암을 기준으로 지급할 것을 규정하게 되었습니다.
암 진단비를 청구할 수 있을 경우에는 상품 설명서를 찾아 보시기 바랍니다.1) 약관&상품설명서에 조항이 누락된 경우
2) 약관에는 조항이 있으나, 계약자용 상품설명서에 조항이 없는 경우&보험모집인 설명의무 위반으로 인정되는 경우
3) 약관과 회사 보관용 상품 설명서에 조항이 삽입되었으나, 계약자용 상품 설명서에 조항이 누락된 경우,
금융감독원의 태도분쟁조정 사례 1)보험약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다.
2) 원전 부위 기준 조항인 악성 신생물은 약관에 규정된 대상이 되는 악성 신생물을 의미하는 것이기 때문에 갑상샘 악성 신생물과 피부 악성 신생물은 포함되지 않는 것으로 해석된다.
법원의 태도 하급심 판결
- 원전 부위의 기준 조항은 보험금 지급 책임을 제한하는 기준에 해당하며, 보험계약자의 별도 설명 없이는 충분히 예상할 수 있는 조항으로 간주되지 않으므로 설명 의무의 대상이 되는 중요한 내용으로 판단된다.
- 따라서 보험사의 설명의무가 면제되지 않는다.
손해사정 지급 사례착한 손해사정사무소 1) 회사 보관용 상품설명서에 전이암 관련 조항이 삽입되어 있고 모집인도 상품 내용을 설명하고 계약자 확인란에 서명을 받았기 때문에 보험사는 소액암 지급이 타당하다고 주장했으나 계약자가 실제 교부받은 상품안내서 원본을 확인한 결과 본 손해사정사가 원전 부위의 기준 조항이 누락된 것을 발견하고, 손해사정사가 원전 부위의 기준 조항을 누락한 것을 발견하여 보험사로부터 확인하였고,
참고 사항 1) 원전 부위의 기준 조항이 명시되지 않은 계약에서 갑상선 등 소액 암에서 다른 암(뇌암, 폐암, 간암, 대장암, 자궁경부암)으로 암이 전이된 경우 회사가 설명 의무를 위반한 근거가 있으면 일반 암 진단비 지급 검토가 가능합니다.
2) 보험 가입 전에 있던 암이 보험 가입 후에 다른 장기로 전이된 경우에도 일반 암 또는 고액 암으로 진단비 지불이 가능합니다.
