발췌문헌:JKorean Med Assoc 2020; 63:342.
경동맥경화 치료는 1) 자체가 심뇌혈관질환의 독립된 위험인자로 다른 동반위험인자에 대한 평가와 관리, 즉 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨, 비만 등의 조절을 통한 심뇌혈관질환 예방치료가 있으며 2) 경동맥질환 자체에 대한 치료로 나누어 생각할 수 있다.
즉 동반혈관위험인자 관리와 함께 경동맥협착치료로 항혈소판제 등의 약물치료와 내막절제술(carotidendarterectomy, CEA) 혹은 스텐트삽입(carotidstenting, CAS)과 같은 혈관재건술이 있다. 경동맥 협착 치료에 고려해야 할 요소 중 가장 중요한 것은 증상 유무와 협착 정도다.
▶ 치료 가능한 위험인자 조절
약자: HDL콜레스테롤(HDL-C), LDL콜레스테롤(LDL-C)
경동맥협착 환자는 심뇌혈관질환 위험인자를 조사해 집중적으로 조절해야 한다. 심혈관질환 위험인자로는 고령, 남성, 이상지질혈증(콜레스테롤 농도 증가, HDL-C 저하), 고혈압, 당뇨, 흡연, 종족, 비만 등이 있으며 여기에 뇌졸중 위험인자로 심혈관질환 가족력, highsensitiveCRP 증가 등이 추가된다.
경동맥협착환자에서 고혈압은 일반적으로 140/90mmHg 미만으로 유지할 것이 권고된다. 하지만 당뇨병이나 알부민뇨를 동반한 만성콩팥병, 심뇌혈관 위험도가 고위험 환자에서는 130/80mmHg 미만으로 유지할 것이 권고된다.
뇌졸중 1차 예방을 위한 항고혈압제 선택은 어떤 종류를 사용하는 것보다 적절한 조절 목표 이하로 낮추는 것이 가장 중요하다. 다만 특별한 적응증이 없어 같은 혈압강하 조건에서는 베타차단제보다는 칼슘차단제나 레닌안디오텐신계 억제제가 추천된다.
경동맥협착환자에서 당뇨병은 식이요법, 운동요법, 약물요법을 통한 엄격한 혈당조절과 함께 고혈압, 이상지질혈증, 흡연 등 동반위험인자에 대한 종합적인 치료가 필요하다. 허혈 뇌졸중 2차 예방은 당화혈색소(HbA1c) 목표를 7% 미만이 되도록 조절하는 것이 바람직하다.
LDL-C 치료 목표는 일반적인 권고사항에 따른다. 특히 증후군 경동맥 협착 환자의 경우 스타틴 사용을 적극 고려해야 한다. 유의한 경동맥협착은 당뇨병, 복부동맥류와 같은 고위험 인자로 일차 예방을 위해 LDL-C 100mg/dL 이하, non-HDL 콜레스테롤 130mg/dL 이하를 목표로 한다.
♧ 참조 : 이상지질혈증 치료기준
증후군 경동맥협착은 관상동맥질환, 말초동맥질환과 함께 초고위험군으로 분류되며 LDL-C <70mg/dL, non-HDL-C <100mg/dL로 조절한다. 최대량의 스타틴 투여에도 목표 이하로 감소하지 않으면 에제티미브 병용이나 PCSK9 억제제를 추가 치료할 수 있다.
♧급여기준 참조: 1.이지트롤정, 2.레파타 주사제
한 연구(SPARCL) 결과에 따르면 최근 1~6개월 내 뇌졸중이나 일과성 허혈발작이 발생한 환자를 대상으로 고용량 스타틴(atorvastatin 80mg/day)을 사용한 환자군은 위약 사용군에 비해 뇌졸중과 심혈관질환 위험이 감소했다고 밝혔다.
또 다른 연구(TST)에서는 최근 3개월 이내에 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 발생한 환자를 대상으로 LDL-C 조절 정도에 따른 심뇌혈관질환 예후를 분석했는데 LDL-C를 70mg/dL 이하로 조절한 환자군이 90~110mg/dL 정도로 조절한 환자군에 비해 예후가 더 좋았다고 했다.
이러한 연구 결과를 고려할 때 이미 허혈 뇌졸중이 발생한 환자라도 스타틴으로 LDL-C를 70mg/dL 이하로 낮추는 것이 예후 향상에 도움이 될 것으로 보인다.
▶약물치료: 항혈소판제
무증상 경동맥협착 환자 중 60% 이상 협착이 있는 경우에는 금기사항이 없는 한 항혈소판제 치료가 권장된다. 협착이 60% 미만인 환자는 동반위험인자와 출혈 부작용을 고려해 결정하는 것이 바람직하다. 증상이 있는 환자는 협착이 50% 미만이라도 항혈소판제 투여를 고려한다.
대표적인 항혈소판제인 아스피린은 심뇌혈관질환의 일차 예방약물로 잘 알려져 있다. 하지만 최근 아스피린의 일차 예방 효과를 살펴본 연구가 모두 실패함에 따라 일차 예방을 위한 일률적인 아스피린 사용에는 주의할 필요가 있다.
♧참조: 저용량 아스피린의 변절
따라서 심뇌혈관질환 고위험군에서 주요 출혈 부작용 위험에 비해 예방 효과 이익이 큰 경우에 한해 항혈소판제를 고려해야 한다. 이를 판단하기 위해 나이, 성별, 흡연, 고지혈증, 혈압 등의 요소를 고려한 10년 심뇌혈관질환 위험도를 계산하고 20% 이상인 경우 고위험군으로 약제를 고려한다.
또 경동맥 초음파로 죽상경화반 형상이 색전 위험이 높은 경우 저용량 아스피린(100mg, 1일 1회)을 고려할 수 있다. 이와 함께 허혈 뇌졸중이 발생한 환자로 2차 예방을 위해 하루 100~300mg 사이의 아스피린을 사용할 수 있다.
여러 연구(POINT, CHANCE)에서 급성 허혈 뇌졸중 환자를 대상으로 질환 발생 후 첫 90일간 아스피린과 크로피도그렐 복합 사용 시 아스피린 단독에 비해 허혈 뇌졸중 재발 위험이 낮았다고 했다. 따라서 허혈 뇌졸중 급성기에는 항혈소판제의 복합 사용이 재발 예방에 보다 효과적이다.
또 50% 이상 증후군 경동맥협착증 환자를 대상으로 초음파를 사용해 미세색전 신호를 모니터링한 연구(CARESS)에서 아스피린과 크로피도그렐 병용이 아스피린 단독에 비해 무증상색전을 줄이는 데 더 효과적이라고 했다.
장기간 항혈소판제의 복합사용에 대해서는 논란이 있지만 허혈뇌졸중 중 큰 동맥경화로 인한 허혈뇌졸중은 장기간 항혈소판제의 복합치료가 허혈뇌졸중의 2차 예방에 더 효과적이었다는 연구도 있으나 이는 출혈의 위험성을 고려해 주의 깊게 결정해야 하며 아직 모든 환자에게 권장되지 않고 있다.
▶혈관재건술: 경동맥내막절제술(CEA), 경동맥스텐트(CAS)
CEA나 CAS는 시술 전 연령 및 환자 요소, 증상 유무, 동맥경화반 성상 등 다양한 상황을 파악해 선택하는데 그 중 가장 중요한 요소는 증상 유무와 경동맥 협착 정도다. 대한뇌졸중학회 지침을 포함한 대부분의 진료지침이 이 두 가지를 기본으로 치료방침을 결정하도록 권장하고 있다.
무증상 경동맥 협착에서 CEA의 효과는 몇 가지 연구(ACAS, ACST)에서 검증되었다. 뇌졸중 진료지침에 따르면 60~99%의 무증상 경동맥 협착은 예방적 CEA나 CAS를 고려할 수 있다. CAS 수술 위험이 높은 동반질환이 있는 경우에는 CAS를 생각할 수 있다. 또한 죽상경화반의 형태가 색전의 위험성이 있는 경우에도 CEA나 CAS를 생각할 수 있다.
증후군 경동맥 협착의 경우 70~99% 심한 협착에 대해서는 CEA가 우선 권장되며 50~69% 중등도 협착 환자의 경우에는 환자 연령, 성별, 동반질환, 최초 증상 정도를 반영해 CEA를 생각할 수 있다. CAS의 위험성이 높은 경우에는 CAS를 고려한다.
CEA는 조기수술 금기사항이 없다면 허혈증상 발생 후 2주 이내에 시술하는 것이 더 나은 예후를 기대할 수 있다. 또 후유증이 심하지 않은 작은 뇌경색의 경우에는 초기 재발률을 고려해 48시간에서 7일 이내에 CEA나 CAS를 실시할 수 있다. CAS 시기에 대한 근거 자료는 아직 없다.
CEA나 CAS를 할 경우에도 항혈전제를 사용해야 하는데 CEA는 수술 직전과 직후에 최소 1년 이상 복용하도록 하고 CAS는 직전과 시술 후 최소 1개월 이상 크로피도그렐과 아스피린 병합요법을 유지하고 이후에는 하나만 선택해 복용하는 것이 권장된다.
⊙ CEA와 CAS 비교
메타분석 연구에서 시술 후 1개월 이내 사망 또는 뇌졸중 발생이 CAS군에서 약 1.53배 높은 것으로 나타났다. CAS를 실시한 경우 7.3%, CEA를 실시한 경우 4.4%에서 허혈 뇌졸중이 발생했다. 또 연령에 따른 차이가 있었지만 70세 이상에서 CAS 합병증 발생이 2배가량 높아 고령 환자로 CAS는 주의가 필요하다.
그럼에도 최근 CAS 시술 관련 색전증을 예방할 수 있는 다양한 색전 방어장치가 개발되고 있어 CAS가 더욱 일반화 되고 있다. 다만 CAS의 안정성과 효용성 및 장기적 내구성에 대해서는 좀 더 연구가 필요하지만 여러 연구에서 CAS와 CEA 간에 중장기적 예후에 큰 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.
⊙ CEA 또는 CAS의 위험요소와 금기
CEA 또는 CAS 선택 시 각각의 위험요소와 금기에 대해 고려할 필요가 있다. CEA 수술이 어려운 요소로는 크게 해부학적 요소와 내과적 동반질환으로 나눠 생각할 수 있다.
해부학적 요소로는 CEA 후 재협착, 경부수술력이나 방사선조사력, 내경동맥 위치가 높은 경우, 총경동맥 위치가 낮은 경우, 기관절개술을 시행한 경우, 반대측 후두신경마비, 반대측내경동맥폐색, 혈관내혈전, 매우 긴 불완전내동맥폐색인 경우 등이다. 특히 초음파로 협착원위부의 정상혈관이 관찰되지 않는 경우에는 CEA 시행이 어렵다.
또한 동반내과질환으로는 심부전분류 III 또는 IV단계, 치료되지 않은 좌주심장동맥 혹은 다발성심장동맥질환, 협심증분류 III 또는 IV단계, 30일 이내 급성심근경색, 심한 신부전, 80세 이상 고령, 심한 폐질환, 동반심장수술, 그리고 최근 약물방출성심장스텐트삽입술 등 기왕력이 있는 환자는 CEA 시행 고위험군으로 CAS를 우선적으로 고려할 수 있다.
한편 CAS 시행 고위험군은 80세 이상 고령, 중증신부전, 대동맥궁에 심각한 질환이 동반되거나 휘어진 경우, 총경동맥에 심각한 질환이 동반되거나 만곡도가 높은 경우, 내경동맥에 혈관이 심각하게 휘어진 경우, 대부분 혈관이 막힌 경우, 대퇴동맥천자가 어려운 상황, 주요 뇌졸중 4~6주 이내, 광범위한 대뇌혈관질환이 동반된 경우다.
아스피린과 크로피도그렐에 내성이 있거나 내경동맥환석회화, 혈관내 혈전, 만성내경동맥폐색, 동맥류나 혈관기형으로 혈관내 시술이 필요한 경우 CEA를 우선적으로 고려할 수 있다.