- 보건복지부 보험급여과-61 66호(2020.12.30) ”국민건강보험법 시행령” 별표 2 요양급여비용의 본인부담면제에 관한 안내” 관련입니다.2. 보건복지부로부터 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호나목1) 개정(2020.12.29)에 따라 일반 건강검진 후 결핵유소견자 확정검사 요양급여비용의 본인부담 면제 관련사항을 첨부하도록 통보하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.
- ※ 관련사항 문의처 – 건강보험심사평가원 1644-2000
국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호다목1)관련 보수적용 질의응답(보건복지부고시 제2018-8호 및 9호관련, 2018년1월23일 적용)(보건복지부고시 제2020-163호관련, 2021년1월1일 적용)
※ 추가 · 변경 사항은 밑줄 표시
- 보수산정 연번질의 답변1 국민건강보험법 시행령 별표2제3호나목1)의 병원 및 의원의 범위는?○의료법 제3조제2항제1호가목 및 제3호가목의 병원 및 의원을 말하는데, 결핵의 경우 종합병원, 상급종합병원을 포함한 2당뇨진단을 위해 실시하는 정량과 반정량검사의 경우, 각 1회의 본인부담 면제가 가능한가?○ 정량검사 또는 반정량검사 중 한 가지 검사방법에 대해 1회에 한하여 본인부담을 면제하는 3
- 입원 중인 환자에 대해서도 적용 가능한가?○ 시행령 별표 2 제3호 타목1) 및 보건복지부 고시 제2020-163호에 따른 본인부담 면제 대상은 의료기관 외래방문 환자에 한함4
- 고혈압 당뇨 결핵 모두 의심되는 사람으로 건강검진 결과를 통보받으면 진찰료를 각 1회씩 본인 부담으로 면제받을 수 있는가.○진찰료 산정 기준 등은 기존 건강보험 관계법령에 따라 동일 의사가 동시에 2개 이상의 상병에 대해 진찰을 할 경우 진찰료는 1회 산정하고 있다. 고혈압 당뇨 결핵 중 2개 이상의 질환이 의심되는 환자가 의료기관을 방문해 동일한 의사에게 진료를 받으면 진찰료는 1회 산정해 해당 진찰료에 대한 본인 부담이 면제된다.
- 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금도 본인 부담 면제 대상인가.○ 현재 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 본인부담 면제대상에 해당하지 않음 ※ 향후 의료질평가지원금 등의 면제를 추가 검토할 예정 – 여기에 건강진단 결과 고혈압·당뇨·결핵의심자에 대한 진료시 발생하는 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문의료질평가지원금(상급종합병원),
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결핵진단을 위해 실시하는 검사 중 누600 관찰판정-현미경 또는 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정의 3회 이내의 의미는?○ 결핵진료지침에서 폐결핵 의심환자는 최소한 2회, 가능한 3회의 도말 및 배양검사를 시행하도록 권고하고 있으며, 검사방법을 불문하고 누600에 대해 3회 이내, 누601과에 대해 3회 이내 본인부담 면제.
본인 부담 면제는 언제부터 적용되나요?○ 고혈압·당뇨 확진검사 본인부담 면제는 2018년 1월 23일부터 시행되지만, 건강보험은 2018년 1월 1일 진료분부터 소급 적용한다 ○ 결핵확진검사 본인부담 면제는 2018년 1월 1일부터 적용한다.
일련번호 질의응답 1 본인 부담 면제 대상자의 특정 기호 기재 방법은?○ 명일련단위 특정내역구분코드 “MT002″란에 특정기호 “F022” 기재함 – 차상위환자(공상등구분C,E,F 해당)의 경우도 특정기호 “F022” 기재 * F022 : 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호나1)에 의한 본인부담 면제대상자 2 본인 일부 부담금 및 청구액?○본인 일부 부담금은 0을 기재하고, 청구액은 요양급여 비용 총액의 금액을 기재한다.3 당일 고혈압, 당뇨병, 결핵치료 관련 처방전 발행과 추가검사(HbA1C 등), 처치를 실시한 경우의 명세서 작성 방법은?○ 처방전 발행 및 추가검사(HbA1C 등)·처치 등은 본인부담면제 진료비 명세서와 별도로 분리 청구한다.* 건강검진결과로 인한 고혈압 당뇨 결핵의심자에 대한 본인부담면제 진료비 명세서에 처방전 발급내역이 있을 경우 심사가 불가능하며 추가검사 및 처치내역 등이 함께 청구될 경우 심사 조정될 수 있음.) * 분리청구 명세서에 다른 개인 코드를 기재하지 않고 청구한다.○ 본인부담면제 진료비 명세서와 별도로 분리 청구하여 상해 본인코드 기재없이 청구하고 총내원일수, 요양급여일수는 해당 명세서의 실제일수를 기재함 2. 청구방법 연번질의응답1 본인부담면제 대상자의 특정기호 기재방법은?○ 명일련단위 특정내역구분코드 “MT002″란에 특정기호 “F022” 기재함 – 차상위환자(공상등구분C,E,F 해당)의 경우도 특정기호 “F022” 기재 * F022 : 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호나1)에 의한 본인부담 면제대상자 2 본인 일부 부담금 및 청구액?○본인 일부 부담금은 0을 기재하고, 청구액은 요양급여 비용 총액의 금액을 기재한다.3 당일 고혈압, 당뇨병, 결핵치료 관련 처방전 발행과 추가검사(HbA1C 등), 처치를 실시한 경우의 명세서 작성 방법은?○ 처방전 발행 및 추가검사(HbA1C 등)·처치 등은 본인부담면제 진료비 명세서와 별도로 분리 청구한다.* 건강검진결과로 인한 고혈압 당뇨 결핵의심자에 대한 본인부담면제 진료비 명세서에 처방전 발급내역이 있을 경우 심사가 불가능하며 추가검사 및 처치내역 등이 함께 청구될 경우 심사 조정될 수 있음.) * 분리청구 명세서에 다른 개인 코드를 기재하지 않고 청구한다.○ 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도로 분리 청구하며, 상하이 본인 코드를 기재하지 않고 청구하며, 총 내원 일수, 요양급여 일수는 해당 명세서의 실제 일수를 기재한다.