Ⅰ. 개요
녹내장 ① 시신경유두(opticdi ssk) 손상으로 인한 시각장애를 유발하는 안과질환 ② 병태생리기준: 개방각녹내장(openangleglaucoma), 폐쇄각녹내장(angleclosure glaucoma) ③ 발병원인기준: 일차성(원전성; primary), 이차성(속발성(속발성)
①개방각 녹내장(openangle glaucoma) 녹내장의 90%를 차지하는 종류이며, 전방각이 크게 열려 있지만 섬유주의 기능적 이상에 의해 흡수가 저하되어 발생하는 녹내장이다. 병 초기에는 증상을 알아차리기 어렵기 때문에 병이 상당히 진행된 후에야 발견될 수 있다.
②폐쇄각 녹내장(close dangle glucoma) 전방각이 구조적으로 좁아져 있기 때문에 발생하는 녹내장이다. 일반적으로 개방각 녹내장보다 진행속도가 빨라 레이저 치료가 도움이 되는 경우가 많다. 급성폐쇄각 녹내장은 배출공간이 완전히 막혀 안압이 30mmHg 이상으로 급증하여 각막부종, 안구통증 및 충혈 등을 일으키는 응급상황으로 빠른 레이저 치료(드물게 수술적 치료)를 요한다.
Ⅱ. 역학 실명을 유발하는 3대 안과 질환: 황반변성, 녹내장, 당뇨병 망막병증
Ⅲ. 병태 생리 또는 생리 1. 안압(intraocular pressure, IOP) ① 눈의 정상적인 구조와 기능을 유지하는 데 필요한 일정한 안중의 압력에 의해 안중수에 의해 영향을 받는다.②10mmHg21mmHg 정도가 정상 수치 ③아침에 높고, 겨울에 높고 연령, 성별, 굴절, 인종, 체위, 운동, 혈압, 안검압, 안구운동, 약물의 영향을 받는 ④22mmHg 이상이면 녹내장 발생 위험 증가 but 안압이 낮거나 정상이어도 녹내장이 발생할 수 있다.
ᅡ 眼안 방수 ① 안구의 전부인 각막과 수정체 사이를 채우는 투명한 액체 ② 끊임없이 순환하여 숟가락과 각막에 영양분 공급, 노폐물 제거 ③ 수정체 주위 형체에서 생성 ④ 배출관인 섬유주(trabecular me shwork)를 통해 시렘관(schlemm canal)으로 흡수되어 정맥관(schlemm canal canal)을 통해 공간에 흡수되어 정맥으로 배출되고 or 앞쪽에서 포도로를 통해 u flow spor spor sporororora space막의 공간에 흡수되어 나가면서 혈관(s
2. 고안압증 Ocular hypertension 안압이 22mmHg 이상이나 시신경과 시야는 정상 소견 만성 개방각 녹내장이 발생할 가능성이 높다.
3. 시신경 변화 안압 상승은 시신경을 직접 손상시키거나 눈에 들어가는 혈류가 감소하여 간접적으로 시신경 손상
4. 시야 변화시 : 한점을 주시해도 주시점+주변이 동시에 보이는 것의 위쪽과 코쪽으로 60º, 아래쪽은 70-75º, 귀쪽은 100-110º가 보인다.녹내장 환자는 시신경 손상으로 시야가 좁아진다.
j. 병인 ① 1차성(원발성 녹내장): 병인은 불분명한 경우가 많은 안압상승이 녹내장 발병의 가장 중요한 위험인자이나 모든 고안압증 환자가 녹내장으로 진행하는 것은 아니다 ② 2차성: 시신경 유두함몰, 양눈의 유두함몰 비대칭, 신경섬유총 결손, 40대 이상, 녹내장 가족력, 방수 유출률의 비대칭
j. 임상증상 1. 임상적 양상 5. 증상시력이 상실될 때까지 무증상인 경우가 있다.흐린 시야, 달안개, 주변 시각이나 측면 시각 손실, 터널 시각, 충혈, 심한 눈의 통증, 멀미, 구토 등(이러한 증상은 폐쇄각 녹내장 환자에서 흔히 발생)
나. 징후 시신경의 변화 : 시야가 좁아진다
j. 진단 1. 검사가.문진목의 외상, 염증, 수술, 감염 등의 기왕력과 안통, 두통, 무시(흐릿함), 시야결손, 충혈 등의 자각증상도 파악
B. 안압검사1) Schiotz 안압계 환자를 눕힌 상태에서 국소 마취제 점안하여 각막의 중앙 부위에 추를 올려 각막이 함입되는 정도 측정2) Tono-pen 안압계 Schiotz 안압계를 자동화시킨 안압계, 안압계, 안압 측정이 디지철로 표시되어 편리 3) Goldmann압 평안압계 정밀도가 가장 높고 표준안압계 Schiotz를 자동화 시켜서 일정하게 사용 가능함
C. 전방각경검사(Gonioscopy) ① 홍채와 각막이 만나는 부위의 각(전방각)이 넓은지 좁은지 관찰하고, 녹내장 진단 ② 국소 마취제 점안 후 측수 콘택트렌즈를 환자의 눈에 밀착하여 관찰 ③ 모든 녹내장 환자의 척 진찰 시 거의 실시 ④ 치료 과정에서 안압이 불안정하거나 치료약 ㅁ d의 효과가 의심될 때 수시로 검사
라. 안저검사(Fundus examination) 녹내장이 진행 확대되는 시신경 함몰 변화를 측정 동공을 확대 실시
1)직상검안경검사 휴대간편 비교적 쉽게 시행2) 도상검안경검사 도상검안경을 머리에 쓰고 손에 렌즈를 들고 안저검사.동공확대 필요 넓은 안저관찰 용이3) 세극등 안저검사 해상도가 뛰어나 정밀한 안저검사에 효과적
E. 시야 검사(Permetry) 시력과는 달리 물체를 볼 수 있는 범위가 어느 정도인지 검사반구형 검사통에 비치는 광자극을 얼마나 잘 감지하는지 검사하여 시야결손 정도를 파악
바. 광간섭 단층영상검사(Optical Coherence Tomography; OCT) ① 망막신경 섬유층에 손상이 있는지 관찰하여 시신경의 손상 진단 ② 망막신경 섬유층이 손상되면 층의 두께가 감소하므로 두께를 측정하여 진단
2. 진단 A. 분류 1) 1차성 개방각 녹내장 ① 가장 일반적, 방수 유출 감소가 일반적인 원인, 안압이 항상 22mmHg 이상 ② 수 년 – 수십 년간 서서히 안압 증가로 인해 그로 인한 충혈, 두통 등의 전조 증상은 거의 없다.③조기발견 중요 ④ 특징적인 시야 결손, 시신경 손상
2)1차성 폐쇄각 녹내장 ① 얇은 전방을 가진 사람으로부터 다양한 원인으로 홍채화 전방각이 폐쇄되어 방수 배출이 일어나지 않음 ② 급격한 안압 상승으로 안통, 두통, 구역질, 구토, 충혈, 시력 저하 발생
3)정상 안압 녹내장 안압이 정상 범위이지만, 시신경 손상과 시야 장애가 나타난다 ② 안압을 제외하면 만성 개방각 녹내장과 비슷하다.
4)선천성 녹내장 태아기에 안구 형성 시기에 방수 유출 부위에 구조적 이상이 생겨 대부분 두 눈에 발생, 출생 시 특징적인 증상 눈물을 잘 흘리고 밝은 빛에 민감, 눈을 심하게 가린다.
5)2차성 녹내장)스테로이드성 녹내장 ①개방각 녹내장 발생 ②약물 사용 중단으로 병의 진행을 중단시킬 수 있으나 간혹 부신피질호르몬제가 유발 요인으로 작용하여 약물 사용을 중단해도 녹내장으로 진행하는 경우가 있음 ③스테로이드 제제를 장기간 사용할 경우 주기적인 안압 측정을 포함한 녹내장 검사를 반드시 실시
B)모양체염 녹내장 ① 한쪽 눈에 한해 안압상승, 홍채염증으로 시력저하와 충혈이 빈번 재발 ② 전신피로와 감기 등과 함께 유발
C)전신질환 합병증으로 인한 녹내장쪽 눈에만 발생하는 경우가 많아 방수배출 장애에 의한 유발
D)포도막염으로 인한 녹내장 ① 포도막: 홍채, 모양체, 맥락막 ② 홍채에 부종이 생겨 앞쪽 모서리를 좁히고 앞쪽에 염증이 방수 배출로인 섬유주를 막아 녹내장 유발 ③ 안통, 충혈, 시력저하 등의 증상 유발
E) 외상에 의한 녹내장 ① 구멍으로 눈에 맞거나 교통사고 등으로 안구가 충격을 받으면 전방에 출혈하고 혈액응고로 섬유주 폐쇄 ② 출혈이 심하지 않아도 전방 내의 적혈구가 섬유주 내의 작은 방수 배출 구멍을 막아 안압 상승
F)백내장과 관련된 녹내장 ①심한 백내장인 경우 수정체 물질이 전방 내로 배출되고 이를 제거하기 위해 출동한 탐식세포가 섬유주를 막아 녹내장 유발 ②수정체 적출술이나 녹내장 수술을 실시해야 한다.
j. 치료 1. 치료의 목표 조기 진단과 위험인자 제거, 질병 예방, 진행 속도 저하, 안압 저하, 시신경 손상 감소
2. 치료의 일반접근방법 정기검사와 조기진단이 우선환자의 일상생활에 지장을 가장 적게 주는 치료법 시행
3. 비약물요법가레이저 요법눈을 절개하지 않아 합병증이 적음, 점안 마취, 짧은 시술 시간, 입원 불필요
1)레이저 홍채절개술 급성 폐쇄 각 녹내장에 가장 좋은 치료법 알곤 레이저, 야구 레이저를 이용하여 홍채 주변부에 구멍을 뚫어 방수 유출로 생성
2)▲레이저 섬유 주성형술 = 전통적으로 가장 많은 시술 섬유주에게 작은 출력의 레이저를 조사하여 부분적인 광응고를 만들고 공간을 넓히면서 방수 유출로 생성
3)형체광응고술 시력 회복이 어려운 난치 녹내장 환자로부터 통증 조절 목적으로 시행 방수가 생성되는 형체 돌기에 손상을 주거나 파괴하여 방수 생성 억제 합병증: 과도한 형체 파괴로 인한 저안압, 각막 혼탁, 안구 위축 등 ≪최후의 수단에 제한적 시술≫
4)레이저 전방우각성형술(레이저 주변부 홍채성형술) 레이저의 열응고로 홍채 주변부를 수축시켜 우각을 개존 홍내장 및 우각유착 해리술 후 재유착 방지 목적으로 시술
나. 수술요법 약물요법이나 레이저 수술요법으로 안압이 조절되지 않거나 빠른 안압 하강이 필요할 때 실시
1)섬유주대절제술 가장 흔히 시술 전방과 결막 하공간 사이에 방수가 빠져나가는 개구부를 만든다.
2)방수 유출 장치 삽입술 섬유 주 절제술의 성공률이 앉은 경우 시도관을 이용하여 전방 내 방수를 결막 하공간으로 배출 아메드 밸브(Ahmed valve): 가장 많이 사용
3)수정체재건술+전방우각해리술일차성폐쇄각녹내장에수정체재건술(초음파유화흡인술+안내렌즈삽입)실시
4)전방우각절개술 선천성 녹내장(우안)에서 섬유주체에 분화부전이나 막형성이 있을 때 개방우각녹내장일 때 실시
4. 약물요법가.치료약제별 치료방법 설명
j.약물치료
C. 약물치료 이슈는 정상안압임에도 불구하고 녹내장이 발생하므로 오직 안압만 낮추면 치료를 보장할 수 없다.②안압을 함부로 떨어뜨리기만 하면 다른 합병증을 유발할 수 있다.
- Rho-kinase (ROCK) inhibitors ① Rho는 guanosine triphosphatase (GTPase) 일군으로 ② myosinlight-chainphorylation 감소 ⑤ 섬유주와 쉘렘관에 특이한 세포 이완 ⑥ 방수 유튜르에 대한 저항성을 더 낮춘다 ③ prostaglandin
2)신경보호제(Neuro protection, neuromodulaion and neurore covery) ① 녹내장은 망막신경절세포 자멸이 특징 ② 망막신경절세포 자멸을 방지하는 신경보호, 신경자멸을 지연시키는 신경조정, 자멸을 역전시키는 신경회복 전략이 유익하다.③brimonidine : 안압강하보다 신경보호효과가 더 큰 BDRF(brain-derived neurotrophic factor)를 매개 ④ memantine : N-methyl-D-aspartate(NMDA)수용체 길항제로서 연구중
j. 약물치료 평가 1. 약물치료 성과 모니터링 ① 약물을 통해 안압을 낮추는 데 중점 ② 치료 전 안압의 25~30% 정도 감소가 목초이지만 절대적 기준이 아닌 환자 개별적으로 목표 설정 ③ 치료 시작 4~6주 간격으로 초기 약물요법 모니터링 실시 ④ 이후 안정화되면 3~4개월 간격으로 평가
2. 환자의 교육가 환자 복약순응도 개선 ① 녹내장과 치료에 대해 환자 교육 ② 투약시간표를 환자의 일상시간표와 맞추고 ③ 안약점안에 대한 교육 강화 ④ 1차 진료 의사와 설벽 ⑤ 부작용 경감 환자와 의사의 관계 개선
나. 올바른 안약점안방법 ① 머리를 젖히고 하안검을 아래로 끌어 결막낭을 노출시킨다.②약병의 수도꼭지가 눈에 띄지 않도록 점안 ③눈을 부드럽게 감고 눈물주머니 부위를 부드럽게 압박. 점멸하지 않고 점안 후 5분간 누각 부위를 압박 눈을 부드럽게 감고 있어도 같은 효과 ④ 두 가지 안약을 넣는다 최소 5~10분 간격을 둔다. 현탁성 점안제나 안구 연안액은 물에 잘 녹지 않으며 안구 표면에 체류하는 시간이 길어 투과하기 어렵기 때문에 다른 효과 ④ 두 가지 안약물을 넣는다.
j. 결론 ① 녹내장은 나이가 듦에 따라 발병률이 기하급수적으로 증가 ② 안압상승에 의해 시신경손상 ③ 개방각 녹내장과 폐쇄각 녹내장 ④ 약물요법 목적: 안압을 낮추고 시신경손상을 방지하여 시각기능을 정상적으로 유지